高血壓基層診療指南（2019年）

一）定義

高血壓定義：未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90 mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。

（二）分類(lèi)

根據(jù)血壓升高水平，進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。血壓水平分類(lèi)和定義見(jiàn)表1。

表1 血壓水平分類(lèi)和定義（mmHg）

注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，以較高分級(jí)為準(zhǔn)；1 mmHg=0.133 kPa

（三）流行病學(xué)

中國(guó)高血壓調(diào)查最新數(shù)據(jù)顯示，2012—2015年我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%（標(biāo)化率23.2%），與既往調(diào)查比較，患病率總體呈增高趨勢(shì)。18歲及以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.5%，46.1%和16.9%，較1991年和2002年明顯增高。

血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。卒中仍是目前我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥，冠心病事件也明顯增多，其他并發(fā)癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)、終末期腎病。

二、病因?qū)W

高鈉、低鉀膳食，超重與肥胖，過(guò)量飲酒和長(zhǎng)期精神緊張是我國(guó)人群重要的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素，其中高鈉、低鉀膳食以及超重與高血壓關(guān)系最大，另外其他危險(xiǎn)因素還包括年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動(dòng)以及糖尿病、血脂異常等。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)2012年我國(guó)18歲及以上居民平均烹調(diào)鹽日攝入量為10.5 g，雖低于1992年的12.9 g和2002年的12.0 g，但較推薦鹽攝入量水平依舊高75.0%。

近年來(lái)，我國(guó)人群中超重和肥胖比例明顯增加，35~64歲中年人超重率為38.8%，肥胖率為20.2%，超重組和肥胖組高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是體重正常組的1.16~1.28倍。超重和肥胖與高血壓患病率關(guān)聯(lián)最顯著。

三、病理生理機(jī)制

高血壓的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，血壓的調(diào)節(jié)受心輸出量和外周阻力的影響以及很多解剖、生理、生化方面的因素影響，基本的血液動(dòng)力學(xué)特征表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

（一）遺傳的影響

高血壓具有家族聚集性，估計(jì)遺傳因素對(duì)血壓的變異影響占30%~50%，但血壓終究是一種表型，是環(huán)境與多種遺傳基因表達(dá)的相互作用的結(jié)果。目前有關(guān)基因多態(tài)性與血壓的關(guān)聯(lián)性的候選基因多直接或間接與控制腎臟鈉的重吸收有關(guān)，如調(diào)控腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的基因、α-內(nèi)收蛋白基因等。

（二）心輸出量

心輸出量增加主要是在高血壓發(fā)病的初始階段，此階段的心率增加也是高動(dòng)力循環(huán)的表現(xiàn)，促進(jìn)心輸出量增加；其次是通過(guò)促進(jìn)心輸出量增加而致循環(huán)血量增加。一旦高血壓呈持續(xù)狀態(tài)，機(jī)體的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制使心輸出量不再增高或恢復(fù)至正常狀態(tài)，同時(shí)促進(jìn)外周阻力增高，為血壓持續(xù)升高階段的主要影響因素。

（三）鈉攝入的影響

鈉攝入增多引起血壓增高的主要機(jī)制是增加心臟前負(fù)荷，促進(jìn)心輸出量增加。高鈉攝入可激活加壓機(jī)制，包括細(xì)胞內(nèi)鈣增加、胰島素抵抗、心房利鈉肽的矛盾升高，血管緊張素Ⅰ型受體上調(diào)。鈉敏感性增高人群中高血壓患病率明顯增高。

（四）水鈉潴留

實(shí)驗(yàn)研究證明，高血壓發(fā)生過(guò)程中的腎臟本身的排鈉異常起到重要作用。高血壓人群中存在腎單位異質(zhì)性，存在排鈉降低的腎單位和已適應(yīng)高濾過(guò)、高利尿鈉的腎單位；腎素在前者分泌增高，在后者分泌降低；不適當(dāng)?shù)难h(huán)腎素-血管緊張素水平削弱鈉排泄；隨年齡增高，腎單位數(shù)目降低，缺血也削弱鈉排泄。

（五）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）

在RAS中，血管緊張素原在腎素的作用下水解為血管緊張素Ⅰ，后者在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的作用下轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，通過(guò)作用于血管緊張素Ⅰ型受體產(chǎn)生活性作用，其作用主要在于促進(jìn)動(dòng)脈血管收縮，促進(jìn)心肌收縮增強(qiáng)，提高心輸出量；促進(jìn)腎臟水鈉重吸收增加，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌增加，而醛固酮的作用在于促進(jìn)鈉的潴留。因此RAS作用于多器官，對(duì)血壓的升高起到重要促進(jìn)作用。

（六）交感神經(jīng)系統(tǒng)

交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮不但對(duì)高血壓形成的早期階段起作用，也參與高鈉、肥胖、缺少活動(dòng)等因素引起的高血壓。RAS與交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生交互作用，促進(jìn)血壓水平增高。

（七）動(dòng)脈血管重構(gòu)

大動(dòng)脈的彈性減弱、僵硬程度增高是引起收縮壓增高、脈壓增大的主要原因，在老年患者尤其明顯。阻力動(dòng)脈和小動(dòng)脈的重塑和管壁增厚導(dǎo)致外周阻力增高，無(wú)論何種原因?qū)е碌母哐獕海捎谕庵茏枇υ黾佣L(zhǎng)期維持。

四、診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層與轉(zhuǎn)診

（一）診斷步驟

高血壓的診斷包括以下三方面：

1．確立高血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)。

2．判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓。

3．尋找其他心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和綜合評(píng)估患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)程度，指導(dǎo)診斷與治療。

（二）診斷依據(jù)

1．病史及臨床表現(xiàn)：

（1）病史：

①家族史：詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)高血壓家族史，一級(jí)親屬是否有發(fā)生心腦血管病事件病史和發(fā)病時(shí)的年齡。

②病程：初次發(fā)現(xiàn)或診斷高血壓的時(shí)間。

③高血壓治療經(jīng)過(guò)：說(shuō)明既往及目前使用的降壓藥物種類(lèi)、劑量、療效及有無(wú)不良反應(yīng)。

④既往疾病史：著重詢(xún)問(wèn)目前及既往有無(wú)腦卒中或一過(guò)性腦缺血、冠心病、心力衰竭、心房顫動(dòng)、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、腎臟疾病和性功能異常等癥狀及治療情況。

⑤臨床癥狀：表現(xiàn)各異，部分高血壓患者并無(wú)特異性癥狀。詢(xún)問(wèn)是否有頭痛、頭暈、惡心、頸項(xiàng)強(qiáng)直以及夜尿多、無(wú)力、發(fā)作性軟癱等；陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗；打鼾伴有呼吸暫停和胸悶氣短等可疑繼發(fā)性高血壓的癥狀。

⑥生活方式：鹽、酒及脂肪的攝入量，吸煙狀況、體力活動(dòng)量，體重變化及睡眠習(xí)慣等。

⑦心理社會(huì)因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、工作和生活經(jīng)歷事件、文化程度以及有無(wú)精神創(chuàng)傷史等。

（2）查體：

測(cè)量血壓、脈率、BMI、腰圍及臀圍；觀察有無(wú)滿(mǎn)月臉、突眼征或下肢水腫；聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)雜音；全面的心肺檢查，檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。

在臨床和人群防治工作中，血壓測(cè)量主要采用診室血壓和診室外血壓測(cè)量，后者包括動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）和家庭血壓監(jiān)測(cè)（home blood pressure monitoring，HBPM）。

①診室血壓：由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范測(cè)量，是目前診斷高血壓、對(duì)血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法。

診室血壓診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn)：SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg。

②ABPM：目前臨床上ABPM主要用于診斷白大衣高血壓、隱蔽性高血壓和單純夜間高血壓；觀察異常的血壓節(jié)律與變異；評(píng)估降壓療效、全時(shí)間段（包括清晨、睡眠期間）的血壓控制。

ABPM的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：24 h平均SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg，白天平均SBP≥135 mmHg和/或DBP≥85 mmHg，夜間平均SBP≥ 120 mmHg和/或DBP≥70 mmHg。

③HBPM：HBPM用于一般高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)，以便鑒別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓和難治性高血壓，評(píng)價(jià)血壓長(zhǎng)時(shí)變異，輔助評(píng)價(jià)降壓療效，預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等。

HBPM的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：平均SBP≥135 mmHg和/或DBP≥85 mmHg。

HBPM由被測(cè)量者自我測(cè)量，也可由家庭成員協(xié)助完成，又稱(chēng)自測(cè)血壓或家庭血壓測(cè)量。HBPM有助于增強(qiáng)患者健康參與意識(shí)，改善患者治療依從性，適合患者長(zhǎng)期血壓監(jiān)測(cè)。隨著血壓遙測(cè)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)展，基于互聯(lián)網(wǎng)的家庭血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和管理可望成為未來(lái)血壓管理新模式，但還需更多研究提供有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)。并且，這些自我監(jiān)測(cè)血壓的設(shè)備，包括可穿戴設(shè)備，如使用不當(dāng)，可能導(dǎo)致患者對(duì)血壓的過(guò)度關(guān)注，頻繁測(cè)量，引起血壓波動(dòng)。

2．輔助檢查：

（1）基本項(xiàng)目：

血生化（血鉀、血鈉、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐）、血常規(guī)、尿液分析（尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢）、心電圖等。

（2）推薦項(xiàng)目：

尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血紅蛋白、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、血高敏CRP、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈B型超聲、眼底以及X線(xiàn)胸片等。

（3）選擇項(xiàng)目：

主要涉及基層醫(yī)院不能做，但臨床需要依此進(jìn)行危險(xiǎn)分層的檢驗(yàn)，以及與繼發(fā)性高血壓有關(guān)的檢查。例如：原發(fā)性醛固酮增多癥（有血壓中重度增高、夜尿增加或有乏力癥狀），可查血漿腎素活性或腎素濃度，血和尿醛固酮，以及24 h尿鈉、尿鉀；皮質(zhì)醇增多癥（出現(xiàn)滿(mǎn)月臉、水牛背、向心型肥胖的高血壓患者）可查血和尿皮質(zhì)醇；嗜鉻細(xì)胞瘤（出現(xiàn)陣發(fā)性血壓增高、心慌的高血壓患者）可查血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素，血或尿兒茶酚胺；腎動(dòng)脈狹窄所致高血壓（年輕、血壓增高較明顯者）可查腎素、腎動(dòng)脈及心臟超聲或腎動(dòng)脈及大血管造影；睡眠呼吸暫停（夜間打鼾或有呼吸暫停的高血壓患者）可進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)；有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的心臟超聲、腎功能或認(rèn)知功能篩查等檢查。CT（或PET-CT）或MRI多用于原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤的檢查。有上述相關(guān)繼發(fā)性高血壓癥狀和體征時(shí)，首先是臨床癥狀和體征的識(shí)別，一般均建議轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查。

（三）高血壓的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層

高血壓是心血管綜合征，即大部分高血壓患者還存在血壓升高以外的其他心血管危險(xiǎn)因素。因此，高血壓患者的診治不能只根據(jù)血壓水平，需對(duì)患者的心血管綜合風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并分層，這有利于確定啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī)，優(yōu)化降壓治療方案，確立更合適的血壓控制目標(biāo)，進(jìn)行患者的綜合管理。

1．簡(jiǎn)易心血管分層方法：

高血壓危險(xiǎn)評(píng)估的臨床路徑

2．全面風(fēng)險(xiǎn)分層方法：

血壓升高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層和影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素見(jiàn)表2、表3。

表2 血壓升高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

注：CKD慢性腎臟疾?。?/span>SBP收縮壓；DBP舒張壓；CKD 3期估算的腎小球?yàn)V過(guò)率30~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1；CKD 4期估算的腎小球?yàn)V過(guò)率15~29 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1；1 mmHg=0.133 kPa；-無(wú)

四）轉(zhuǎn)診建議

1．社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：

（1）合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害需進(jìn)一步評(píng)估治療。

（2）懷疑繼發(fā)性高血壓患者。

（3）妊娠和哺乳期婦女。

（4）高血壓急癥及亞急癥。

2．社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：

（1）難治性高血壓。

（2）隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患或原有疾病加重。

（3）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)。

（4）高血壓伴發(fā)多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者。

五、治療

高血壓治療的根本目標(biāo)是控制高血壓，降低高血壓的心、腦、腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)高血壓患者的血壓水平和總體風(fēng)險(xiǎn)水平，決定給予改善生活方式和降壓藥物的時(shí)機(jī)與強(qiáng)度；同時(shí)干預(yù)檢出的其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。鑒于我國(guó)高血壓患者的以卒中并發(fā)癥為主仍未根本改變的局面，條件允許情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓治療策略。

（一）改善生活方式

1．減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入：

為預(yù)防高血壓和降低高血壓患者的血壓，鈉的攝入量減少至2 400 mg/d（6 g氯化鈉）。所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，限制鈉鹽攝入量。主要措施包括：

（1）減少烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品（包括味精、醬油）。

（2）避免或減少含鈉鹽量較高的加工食品，如咸菜、火腿、各類(lèi)炒貨和腌制品。

（3）烹調(diào)時(shí)盡可能使用定量鹽勺，起到警示作用。

增加膳食中鉀攝入量可降低血壓，主要措施為：

（1）增加富鉀食物（新鮮蔬菜、水果和豆類(lèi)）的攝入量；

（2）腎功能良好者可選擇低鈉富鉀替代鹽。不建議服用鉀補(bǔ)充劑（包括藥物）來(lái)降低血壓。腎功能不全者補(bǔ)鉀前應(yīng)咨詢(xún)醫(yī)生。

2．合理膳食：

建議高血壓患者和有進(jìn)展為高血壓風(fēng)險(xiǎn)的正常血壓者，飲食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來(lái)源的蛋白質(zhì)為主，減少飽和脂肪和反式脂肪酸攝入。有關(guān)飲食脂肪的推薦參見(jiàn)《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》。

3．控制體重：

推薦將體重維持在健康范圍（BMI=18.5~23.9 kg/m²，男性腰圍<90 cm，女性<85 cm）?？刂企w重方法包括控制能量攝入、增加體力活動(dòng)和行為干預(yù)。提倡規(guī)律的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，減少久坐時(shí)間，將目標(biāo)定為一年內(nèi)體重減少初始體重的5%~10%。

4．不吸煙：

戒煙的益處十分肯定。醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)烈建議并督促高血壓患者戒煙。必要時(shí)，指導(dǎo)患者應(yīng)用戒煙藥物，減輕戒斷癥狀。

5．限制飲酒：

建議高血壓患者不飲酒。如飲酒，應(yīng)少量并選擇低度酒，避免飲用高度烈性酒。每日酒精攝入量男性不超過(guò)25 g，女性不超過(guò)15 g；每周酒精攝入量男性不超過(guò)140 g，女性不超過(guò)80 g。白酒、葡萄酒、啤酒攝入量分別少于50、100、300 ml。

6．增加運(yùn)動(dòng)：

除日常生活的活動(dòng)外，每周4~7 d，每天累計(jì)30~60 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、慢跑、騎自行車(chē)、游泳等），可適度安排阻抗和平衡運(yùn)動(dòng)。中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)指能達(dá)到最大心率[最大心率（次/min）=220－年齡]的60%~70%的運(yùn)動(dòng)。高危患者運(yùn)動(dòng)前需進(jìn)行評(píng)估。

7．減輕精神壓力，保持心理平衡和良好睡眠：

醫(yī)生應(yīng)對(duì)高血壓患者進(jìn)行壓力管理，開(kāi)展"雙心"服務(wù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行個(gè)體化認(rèn)知行為干預(yù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在明顯焦慮或抑郁臨床表現(xiàn)時(shí)及時(shí)干預(yù)，病情嚴(yán)重，如重度抑郁，有明顯自殺傾向者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，避免由于精神壓力導(dǎo)致的血壓波動(dòng)。

（二）藥物治療

1．藥物治療原則：

（1）起始劑量：

一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小有效治療劑量。根據(jù)需要，可逐漸增加劑量。

（2）長(zhǎng)效降壓藥物：

優(yōu)先選用長(zhǎng)效降壓藥物，有效控制24 h血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。如使用中、短效制劑，需每天2~3次給藥，達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。

（3）聯(lián)合治療：

對(duì)SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg、SBP高于目標(biāo)血壓20 mmHg和/或DBP高于目標(biāo)血壓值10 mmHg或高危及以上患者，或單藥治療2~4周后未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。對(duì)SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。

（4）個(gè)體化治療：

根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者個(gè)體的降壓藥物。

（5）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：

高血壓是終生治療，需考慮成本/效益。

要點(diǎn)：降壓藥應(yīng)用的基本原則

• 常用的五大類(lèi)降壓藥物[鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β-受體阻滯劑]均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類(lèi)型、合并癥，選擇針對(duì)性藥物個(gè)體化治療。

• 應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療。

• 一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小有效治療劑量。根據(jù)需要，可逐漸增加劑量。

• 優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制24 h血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。

• 對(duì)SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg、SBP高于目標(biāo)血壓20 mmHg和/或DBP高于目標(biāo)血壓值10 mmHg或高危及以上患者，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。

• 對(duì)SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。